고양이 전염성 복막염(FIP) 환자의 흉부 방사선학적 소견

Genna Atiee 

Department of Small Animal Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences, Texas A&M University, College Station, Texas, USA 텍사스 A&M 대학교 수의과대학 및 생의학과학부 소형동물임상과

Audrey Cook 

Department of Small Animal Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences, Texas A&M University, College Station, Texas, USA 텍사스 A&M 대학교 수의과대학 및 생의학과학부 소형동물임상과

Laura Bryan 

Department of Veterinary Pathobiology, College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences, Texas A&M University, College Station, Texas, USA

Christine Gremillion 

Department of Large Animal Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences, Texas A&M University, College Station, Texas, USA 텍사스 A&M 대학교 수의과대학 및 생의학과학부 대형동물임상과

초록

목적
이 연구의 목적은 고양이 전염성 복막염(FIP) 환자의 흉부 방사선학적 소견과 (가능한 경우) 관련된 조직병리학적 변화를 기술하는 것이었다.

방법
이 연구는 후향적 기술 연구이다. FIP에 대한 확진(조직병리학 및 면역조직화학적 검사에 기반) 또는 추정 진단(두 명의 수의 내과 전문의에 의한 사례 검토에 기반)을 받았고, 동일 시점에 수직 흉부 방사선 사진이 존재하는 고양이들이 연구에 포함되었다. 방사선 사진은 수의 방사선 전문의와 수의 방사선 레지던트가 후향적으로 검토했으며, 다음 사항에 대해 평가하였다: 흉막 공간 질환의 존재 여부; 비구조화 간질성, 기관지성, 폐포성 및/또는 결절성 폐 병변 패턴; 림프절 종대; 심혈관계 이상. 보관된 조직병리학적 표본은 수의 병리학자가 검토하였다.

결과
총 35마리의 고양이가 연구에 포함되었으며, 이 중 18마리는 확진된 FIP, 17마리는 추정 FIP 환자였다. 35마리 중 32마리에서 방사선 이상이 있었으며, 3마리는 정상 소견이었다. 흉막 삼출은 13마리에서 관찰되었고, 이 중 11마리는 양측성, 2마리는 편측성이었다. 25마리에서는 폐에 방사선학적 이상이 있었고, 가장 흔한 이상 소견은 비구조화 간질성 패턴(21마리)이었으며, 기관지성(11마리)과 폐포성(10마리) 패턴은 덜 일반적이었다. 폐 결절은 3마리에서 관찰되었다. 혼합된 폐 병변 패턴은 18마리에서 자주 나타났다. 흉골 림프절 종대는 16마리에서 관찰되었다. 심장 실루엣의 확장은 6마리에서 관찰되었으며, 이는 심근염(3마리), 심낭 삼출(1마리), 고출력 상태(1마리), 또는 관련 없는 심근병증(1마리)으로 인한 것이었다. 조직병리학적으로 흔한 병변은 폐부종(17마리 중 16마리), 섬유화 및 화농성 흉막염(13마리), 폐렴을 유발하는 조직구성 혈관염(10마리), 심근염(14마리 중 5마리), 림프절염(2마리 중 2마리)이 포함되었다. 폐에 심한 방사선학적 변화가 있었던 환자에서 조직병리학적 폐 변화가 더 흔히 관찰되었다.

결론 및 중요성
FIP 고양이의 흉부 방사선 사진에서 관찰될 수 있는 소견은 다양한 분포의 흉막 삼출, 간질성/기관지성/폐포성 폐 병변 패턴, 폐 결절, 림프절 종대 및 심비대 등이 있다. 이러한 방사선학적 변화와 임상적 소견이 보이는 고양이에서는 FIP를 감별진단에 포함시켜야 한다.

서론

고양이 전염성 복막염(FIP)은 고양이 코로나바이러스(Feline Coronavirus, FCoV)에 의해 발생하며, 어린 고양이에서 주요 사망 원인 중 하나이다. 가장 흔한 형태의 FCoV는 장관 생물형(FECV)으로, 이는 널리 퍼져 있으며 고양이의 장 상피세포를 주로 감염시키며 대부분 무증상이거나 가벼운 위장 증상을 일으킨다.【1–5】. 그러나 소수의 고양이에서는 이 FECV가 변이되어 독성이 있는 형태로 바뀌어 FIP를 유발하게 된다【1–5】. 이 변이는 바이러스의 감염 부위를 장 상피세포에서 대식세포로 전환시키며, 대식세포 및 단핵구 내에서의 바이러스 복제는 바이러스가 전신적으로 퍼지는 것을 가능하게 한다. 이는 숙주의 면역 반응과 결합되어 중증 다기관성 화농성 육아종성 혈관염을 유발한다.【6–11】.

FIP는 두 가지 형태로 분류된다:

1. 삼출성(‘습성’) 형태: 흉막, 복막, 또는 심막 삼출을 일으킴

2. 비삼출성(‘건성’) 형태: 특정한 장기 이상 없이 다기관에 걸친 비특이적 질병 증상을 나타냄【8,12–19】

FIP의 확진은 일반적으로 병변이 있는 조직의 조직병리학적 검사 및 변이된 코로나바이러스(FIPV) 항원의 면역조직화학적(IHC) 검출을 통해 이루어진다【3,20,21】. 특히 삼출이 없는 경우에는 조직병리 없이 확진을 내리기 어렵기 때문에, 많은 경우 환자의 연령 및 품종, 임상병력, 혈액검사, 영상진단 소견 및 다른 유사 질환의 배제를 통한 추정 진단에 의존한다.【3,22】.

FIP을 시사하는 실험실 검사 소견은 다음과 같다 :

• 비재생성 빈혈

• 미세적혈구증

• 호중구 증가증

• 림프구 감소증

• 고글로불린혈증

• 저알부민혈증

• 낮은 알부민:글로불린 비율

• 고빌리루빈혈증【22,23】

FIP 고양이의 삼출액은 일반적으로 고단백(단백질 농도 높음)이며 세포 수는 낮거나 중간 수준이다【24】.
FCoV RNA에 대한 RT-PCR은 삼출액에서 수행될 수 있지만, 이는 FECV와 FIPV를 구분할 수 없기 때문에 양성 결과는 FIP 진단을 지지하는 소견일 뿐, 확진을 내릴 수는 없다.【21】.

영상진단 소견 역시 FIP 진단에 도움을 줄 수 있다.
예를 들어, 신경계 침범이 있는 고양이에서는 뇌막 또는 뇌실 내 조영 증강, 뇌실비대 등이 보고되었으며, 복부 초음파 검사에서는 복수, 림프절 종대, 위장관, 간, 비장, 신장의 이상 소견이 관찰될 수 있다. 【14,17,18,25】.
FIP의 삼출성 형태에서는 흉막 삼출이 흔하게 나타나며【12,13】, 드물게 보고된 사례들에서는 흉막폐렴, 화농성 육아종성 폐렴, 심막 삼출 등의 흉부 방사선 소견이 기록된 바 있다【26–28】.

따라서 본 연구의 목적은 FIP에 대한 확진 또는 추정 진단을 받은 고양이들의 흉부 방사선 소견을 체계적으로 기술하는 것이었다.

재료 및 방법

연구 설계

이 연구는 후향적 기술 연구로 설계되었다. 조사 대상 기간은 2007년부터 2022년까지였으며, 환자 의뢰 시 보호자가 서명한 사전 동의서를 통해 의료기록 검토가 허가되었다. 이 연구는 기관 동물관리윤리위원회(IACUC)의 승인을 필요로 하지 않았다.

사례 선정

텍사스 A&M 대학교 수의과대학 병원의 전자 의료 기록 시스템을 활용하여 FIP로 확진 또는 추정 진단을 받은 고양이들을 확인했다. ‘feline infectious peritonitis’와 ‘FIP’라는 키워드를 사용하여 마스터 문제 리스트 및 문서 전체(보호자 상담 기록 포함)를 검색하였고, 같은 용어로 병리학 데이터베이스도 검색하여 IHC(면역조직화학 검사)로 확진된 사례를 확인했다.

환자 정보는 영상의학 레지던트(KR)가 처음으로 검토하였으며, 수집된 정보는 다음과 같다:

• 품종

• 생년월일

• 성별

• 체중

• 나이

• 주요 임상 증상

• 증상 지속 기간

• 발열 유무

• 호흡수 및 호흡곤란 유무

• 심잡음 또는 겔롭 리듬 유무

• 심초음파 소견(시행된 경우)

• 흉막 삼출의 분석 및 세포검사 결과(시행된 경우)

• 조직병리학 및 IHC 결과(시행된 경우)

조직병리학 및 IHC를 통해 FIP로 확진된 경우는 확진 사례로 분류되었다.

조직병리학 및 IHC 결과가 없는 나머지 환자들의 경우, 다음의 추가 정보가 기록되었다:

• 맥락망막염(chorioretinitis)의 유무

• 혈액검사 이상 (빈혈, 미세적혈구증, 호중구 증가증, 림프구 감소증, 혈소판 감소증)

• 생화학적 이상 (고글로불린혈증 [>4.5g/dl], 알부민:글로불린 비율 <0.4, 고빌리루빈혈증, 간 효소 상승 등)

• 복부 초음파에서 관찰된 침윤성 병변 의심 소견
  (림프절 종대, 간/비장/신장 비대, 간/비장의 반사도 이상, 결절, 신장 피막하 저에코성 띠, 위장관 종괴 등)

• 뇌척수액 또는 안방수의 분석 및 세포검사 결과 (시행된 경우)

• FCoV에 대한 RT-PCR 결과 (시행된 경우)

이러한 자료는 미국 수의내과학회(ACVIM) 인증 수의 내과 전문의 두 명(GA 및 AC, 이 중 한 명은 고양이 전문의 자격도 보유)에 의해 독립적으로 검토되었으며, 증거의 강도를 종합적으로 고려하여 추정 진단 여부를 판단했다. 의견이 일치하는 경우만 추정 FIP 사례로 포함시켰다.

또한, 포함 기준에는 FIP에 의한 임상 증상 발생일로부터 7일 이내에 시행된 직각(two-view 또는 three-view) 흉부 방사선 사진이 반드시 있어야 했다.

방사선학적 평가

디지털 흉부 방사선 영상(Toshiba DC-1050F2, Canon Medical Systems 또는 Del Medical CM-80, Del Medical Inc)은 DICOM 뷰어(eFilm Workstation, Merge Healthcare 또는 eUnity, Mach7 Technologies Canada Inc)를 사용하여 검토되었다. 평가자는 ACVR(수의방사선전문의) 인증을 받은 수의 방사선 전문의(CG)와 영상의학 레지던트(KR) 2인이며, 모든 영상은 독립적으로 평가되었고, 미리 설계된 데이터 수집 양식을 통해 결과를 기록했다. 해석에 차이가 있을 경우 두 평가자가 협의하여 최종 해석을 결정했다.

각 사례에 대해 다음과 같은 정보를 기록했다:

• 폐 병변 패턴의 존재 여부:

• 비구조화 간질성 (unstructured interstitial)

• 기관지성 (bronchial)

• 폐포성 (alveolar)
  각각의 주관적 심각도(경도, 중등도, 중증)도 함께 평가됨

• 폐 병변 패턴의 분포:

• 국소(focal), 다중(multi-focal), 광범위(diffuse)

• 폐 결절 또는 종괴의 수, 크기, 분포 (있는 경우)

• 흉막 내 액체 또는 공기의 존재, 주관적 심각도 및 분포
  (흉막 내 공기가 있는 경우, 흉강천자 이력이 있는지 여부도 기록함)

• 림프절 비대의 존재 여부 및 심각도

  • 흉골 림프절

  • 앞세로 림프절(cranial mediastinal)

  • 기관기관지 림프절(tracheobronchial)

  ‣ 흉골 림프절 종대: 측면 영상에서 2~3번째 흉골뼈(dorsal to sternebrae) 뒤쪽에 넓고 타원형의 연조직 음영이 관찰됨
  ‣ 앞세로 림프절 종대: 측면 영상에서 기관 아래, 심장 전방에 타원형의 연조직 음영 / 복면 영상에서는 앞세로부 연조직이 확장된 소견
  ‣ 기관기관지 림프절 종대: 측면 영상에서 carina(기관 분기점) 아래쪽에 연조직 음영이 증가하며 carina를 복측으로 밀어냄. 복면 영상에서는 기관지 사이 음영 증가 및 기관지의 외측 변위 동반 가능

• 심비대 여부 및 심각도 / 측성(left-sided, right-sided 또는 전체적인)
  (흉막 삼출로 인해 종격동 구조물(림프절, 심장 등) 평가가 어려운 경우도 기록)

• 폐엽 동맥과 정맥의 확장 또는 뱀처럼 꼬인 형태(tortuosity)의 유무
  (측면 영상에서는 전엽, 복면 영상에서는 후엽의 폐 혈관을 기준으로 평가)

조직병리학

부검 또는 외과적 생검을 시행한 고양이들의 조직은 표준 포르말린 고정 파라핀 포매(FPEP) 방식으로 처리되어 조직병리학적 검사를 진행했다.
부검 시 기관 내부 규정에 따라 장기 조직 샘플링이 이루어졌다.

• 2011년 이후 부검 사례(n=13)에서는 육안 병변이 관찰되는 폐 병변 외에도, 앞엽 및 뒤엽(가능하다면 전 폐엽)에서 조직 샘플을 채취했다.

• 2011년 이전 사례(n=4)에서는 육안 병변이 있는 경우 그 부위에서 채취했고, 병변이 없으면 일반적으로 한 폐엽에서 단일 샘플만 채취되었다.

영상의학 보고서에서 병변이 언급된 기관들은 조직병리학적 평가에 포함되도록 했다.

모든 병리 검사는 **한 명의 수의 병리학 전문의(LB)**에 의해 블라인드 방식으로 평가되었다.
폐, 심장, 림프절 조직이 존재하는 경우 모두 평가 대상에 포함되었으며, 폐 병변은 주관적으로 점수화되었다.

또한, FIPV 1형 및 2형의 뉴클레오캡시드 단백질을 타겟으로 하는 면역조직화학(IHC) 검사가 전 사례에 대해 수행되었다.

• IHC는 다음과 같이 진행되었다:

  • 4μm 두께의 포르말린 고정 파라핀 절편 사용

  • 1차 항체로는 마우스 유래 팬 단클론 항체(FIPV3-70 클론, Invitrogen) 사용

  • 3,3'-디아미노벤지딘(DAB)으로 발색

  • 헤마톡실린으로 대조 염색

결과

사례, 증상 및 흉부 관련 임상 소견

최초 검색을 통해 54마리의 고양이가 확인되었다.

• 8마리는 두 내과전문의 간 FIP 추정 진단에 대한 의견 불일치로 제외되었고,

• 7마리는 두 명 모두 추정 FIP로 보기에는 증거가 부족하다고 판단해 제외되었다.

• 4마리는 IHC(면역조직화학 검사) 음성으로 제외되었다.

최종적으로 총 35마리의 고양이(확진 FIP 18마리, 추정 FIP 17마리)가 포함 기준을 충족했다.

• 중간 나이: 2.7세 (범위: 4.7개월 ~ 14.6세)

• 중간 체중: 3.2kg (범위: 1.6 ~ 6.6kg)

성별 분포는 다음과 같았다:

• 중성화 수컷 22마리

• 중성화 암컷 9마리

• 미중성화 수컷 3마리

• 미중성화 암컷 1마리

품종 분포:

• 집고양이 단모종 17마리

• 집고양이 중모종 3마리

• 집고양이 장모종 3마리

• 샴 2마리

• 벵갈 2마리

• 픽시밥, 버만, 브리티시 쇼트헤어, 코니시 렉스, 메인쿤, 페르시안, 랙돌, 스코티시 폴드 각각 1마리씩

보호자들이 가장 흔히 보고한 증상:

• 식욕 저하 (27/35, 77.1%)

• 무기력증 (21/35, 60.0%)

• 체중 감소 (10/35, 28.6%)

• 발열 (8/35, 22.9%)

• 호흡 노력 증가 (7/35, 20.0%)

증상이 나타나기 시작한 후 진료 시점까지의 중간 기간은 14일(범위: 1~56일)이었다.

• 신체검사상 빠른 호흡(빈호흡, tachypnea)은 15/35마리(42.9%)에서,

• 호흡곤란(dyspnea)은 6/35마리(17.1%)에서 관찰되었다.

심잡음은 5/35마리(14.3%)에서 들렸으며, 등급은 1–2/6에서 4/6까지 다양했다.

흉막 삼출 분석 및 세포검사는 7마리에게 시행되었으며,

• 5마리는 **삼출액(exudate)**으로 분류되었고,

  • 총 단백질 농도: 6.7–9.3 g/dl

  • 총 핵세포 수: 2600–50,000 cells/µl

• 2마리는 **변형 삼출(modified transudate)**으로,

  • 총 단백질: 각각 2.6 및 5.0 g/dl

  • 총 핵세포 수: 각각 201 및 1471 cells/µl

방사선학적 소견

흉부 방사선 검사는 다음과 같이 수행되었다:

• 3방향 촬영: 28/35마리 (80.0%)

  • 우측 측면, 좌측 측면, 배등방향(ventrodorsal)

• 2방향 촬영: 7/35마리 (20.0%)

  • 우측 측면, 배등방향

총 35마리 중

• 32마리(91.4%)는 방사선 이상 소견을 보였고

• 3마리(8.6%)는 정상으로 나타났다.

흉막 삼출은 13/35마리(37.1%)에서 관찰되었으며, 분포는 다음과 같았다:

• 양측 대칭: 9마리

• 양측 비대칭: 2마리

• 편측성: 2마리

  • 1마리는 우측 흉강, 1마리는 좌측 흉강에 국한됨

삼출의 심각도:

• 경도: 7마리

• 중등도: 4마리

• 중증: 2마리

**소량의 기흉(pneumothorax)**은 한 마리에서 관찰되었으며, 이는 최근 흉강천자(thoracocentesis) 이력에 따른 의인성 가능성이 높았다.

13마리의 흉막 삼출 환자 중

• 7마리는 비구조화 간질성 + 폐포성 패턴을 보였고

• 나머지 6마리는 다음과 같은 폐 병변이 있었다:

• 비구조화 간질성만 존재: 2마리

• 간질성 + 기관지성: 1마리

• 간질성 + 기관지성 + 폐포성 + 결절: 1마리

• 기관지성 + 폐포성: 1마리

• 병변 없음: 1마리

그림 1

배등방향(ventrodorsal) 방사선 사진 (추정 FIP 사례)
이 사례의 방사선 소견은 우측 편측성 흉막 삼출과 우측 폐엽에서의 간질성 및 폐포성 패턴이 포함되었다.
삼출량이 많은 것으로 보아, 우측 폐엽의 무기폐(폐허탈)가 동반되었을 가능성이 있다.

폐 실질(parenchyma) 소견

폐 실질에 이상이 있는 고양이는 25/35마리(71.4%), 정상 소견은 10/35마리(28.6%)였습니다.

가장 흔한 폐 병변 패턴은 비구조화 간질성 패턴(21/25)으로 나타났으며(그림 2–6), 그 다음으로는

• 기관지성 패턴(11/25) (그림 2, 3, 5),

• 폐포성 패턴(10/25) (그림 5),

• 폐 결절(3/25) (그림 4–6)이 관찰되었습니다.

폐 결절은 3마리 중 2마리에서는 명확히 정의된 형태였고, 나머지 1마리에서는 경계가 불분명했습니다.
이 세 고양이 모두에서 다수의 작은 결절이 여러 폐엽에 퍼져 있었으며, 가장 큰 결절은 한 마리에서 10mm 크기였습니다(그림 6).

혼합된 폐 병변 패턴은 25마리 중 18마리에서 관찰되었습니다. 구체적인 조합은 다음과 같습니다:

• 비구조화 간질성 + 폐포성 패턴: 8마리

• 비구조화 간질성 + 기관지성 패턴: 6마리 (그림 2, 3)

• 비구조화 간질성 단독: 4마리

• 기관지성 단독: 3마리

• 비구조화 간질성 + 결절: 2마리

• 비구조화 간질성 + 기관지성 + 폐포성 + 결절 모두 포함: 1마리 (그림 5)

• 기관지성 + 폐포성: 1마리

비구조화 간질성 패턴의 심각도는 다음과 같았습니다:

• 경도: 12/21마리

• 중등도: 6/21마리

• 중증: 3/21마리

기관지성 패턴의 경우:

• 경도: 9/11마리

• 중등도: 2/11마리

폐포성 패턴의 경우:

• 경도: 7/10마리

• 중등도: 1/10마리

• 중증: 2/10마리

가장 흔한 폐 병변 분포는 **광범위(diffuse)**로,

• 간질성 패턴은 21마리 중 16마리에서

• 기관지성 패턴은 11마리 중 10마리에서
  광범위하게 나타났습니다.

나머지 간질성 패턴은 다음과 같았습니다:

• 다중 병소(multi-focal): 4마리

• 국소 병소(focal): 1마리

기관지성 패턴의 나머지 1마리는 다중 병소 형태였습니다.

폐포성 패턴의 경우:

• 다중 병소: 8/10마리

• 국소 병소: 2/10마리

폐 병변 패턴이 한쪽 폐에만 국한된 편측성 폐 병변은 25마리 중 2마리에서 관찰되었으며, 이 두 마리 모두 편측성 흉막 삼출이 함께 동반되어 있었습니다.

림프절, 심장 및 기타 흉부 소견

흉골 림프절 종대는 35마리 중 16마리(45.7%)에서 관찰되었습니다.
앞세로 림프절(기관 전방 림프절) 종대는 5마리(14.3%)에서,
기관기관지 림프절 종대는 3마리(8.6%)에서 확인되었습니다.

림프절 종대의 심각도는 대부분 경도 또는 중등도였으며,
림프절 비대가 방사선 사진에서 명확하게 보이지 않는 경우는 주로 흉막 삼출이 많아 종격동 구조를 평가할 수 없을 때였습니다.

**심장 실루엣의 확장(심비대, cardiomegaly)**은 6마리(17.1%)에서 관찰되었습니다.
그 원인은 다음과 같이 추정되었습니다:

• 심근염(myocarditis): 3마리

• 심막 삼출(pericardial effusion): 1마리

• 고출력 상태(high-output state): 1마리

• 관련 없는 심근병증(cardiomyopathy): 1마리

폐혈관의 이상은 적은 수의 고양이에서만 관찰되었으며,

• **폐엽 동맥 및 정맥의 확장 또는 비정상적인 꼬임(tortuosity)**은
  명확한 원인 없이 소수에서 나타났고,
  흉막 삼출이 심해 평가가 불가능했던 사례도 존재했습니다.

그림 2 좌측 흉부 방사선 사진(확진 사례, 고양이 14). 중등도의 확산성, 구조화되지 않은 간질성 및 경미한 기관지 패턴이 폐 전체에 존재합니다

그림 3 좌측 흉부 방사선 사진(확인된 사례, 고양이 12, 그림 7a와 동일한 사례). 이 사례에 대한 방사선 소견에는 중등도의 미만성 비정형 간질 패턴 및 기관지 패턴, 경증의 심비대, 경미한 폐엽 동맥 비대 및 경미한 흉막 삼출이 포함되었습니다

그림 4 우측 흉부 방사선 사진(확진 사례, 고양이 3). 이 사례에 대한 주된 방사선 소견에는 결절성 구성 요소에서 결절로 불분명한 중증 미만성 간질성 폐 패턴과 중등도의 심인비대가 포함되었습니다

그림 5 우측 흉부 방사선 사진(확진 사례, 고양이 15). 이 사례에 대한 소견에는 모든 폐엽에 걸쳐 수많은 작은 결절이 있는 심각한 미만성 간질 패턴, 경미한 미만성 기관지 패턴, 경미한 복부 폐포 패턴 및 경미한 흉막 삼출이 포함되었습니다. 심장 실루엣의 두개골 및 복부 가장자리를 가진 흉막 삼출 실루엣으로 인해 해당 부위의 경계 소실이 발생합니다.

그림 6 우측 흉부 방사선 사진(확진 사례, 고양이 7). 이 환자에게는 다초점적이고 잘 정의된 폐 결절, 경미한 미만성 간질 패턴 및 중등도의 심비대가 있습니다

흉골 림프절 및 심장 관련 소견

흉골 림프절 종대는 35마리 중 16마리(45.7%)에서 관찰되었습니다.
흉막 삼출으로 인해 흉골 림프절 부위를 평가할 수 없었던 고양이는 6마리였습니다.

앞세로 림프절 종대는 1마리(2.9%)에서만 관찰되었고,
이는 흉골 림프절 종대와 동시에 존재했습니다.
기관기관지 림프절 종대는 방사선 소견상 어떤 고양이에서도 관찰되지 않았습니다.

심장 실루엣은 한 마리에서 흉막 삼출이 심해 평가할 수 없었습니다.
**심비대(방사선상)**는 6마리(17.1%)에서 확인되었으며,
모두 전반적인(generalized) 확장으로 분류되었습니다.

이 중 2마리는 심초음파를 추가로 시행하였고, 다음과 같은 진단이 내려졌습니다:

• 1마리: 심막 삼출과 심장 압전(tamponade)

• 1마리: **빈혈로 인한 고출력 상태(high-output state)**로 인한
  좌심실 내경 증가 및 좌심방 확장

심비대가 있었던 6마리 중 4마리는 부검을 시행했고 다음과 같이 진단되었습니다:

• 심근염(myocarditis): 3마리
  (이 중 1마리는 심초음파에서 심막 삼출 및 심장 압전으로 진단된 개체)

• 관련 없는 심근병증(cardiomyopathy): 1마리

1마리는 심초음파 및 부검이 모두 이루어지지 않았습니다.

이외에도 다른 3마리는

• 심잡음 존재 또는 심막 삼출로 인해 방사선 사진에서 심장 실루엣을 평가할 수 없어 심초음파를 추가 시행하였습니다.
  그 결과는 다음과 같았습니다:

• 1마리: 심막 삼출을 동반한 심방 및 심실벽의 광범위 비후

• 1마리: 심막 삼출을 동반한 경도 좌심실 비대 및 좌심방 확장

• 1마리: 정상

폐엽 혈관의 방사선 이상 소견은 5마리(14.3%)에서 관찰되었고,

• 이 중 4마리는 동맥 확장,

• 1마리는 동맥 비정상적 꼬임(tortuosity),

• 1마리는 정맥 확장도 동반되어 있었습니다.

이 5마리 중 3마리는 부검을 시행하였고,

• 3마리 모두 중등도~중증 혈관염,

• 이 중 2마리에서는 심근염이 동반되어 있었습니다.

조직병리학적 결과

조직병리학 검사는 35마리 중 18마리에서 가능했습니다.
이 중 17마리는 안락사 후 부검되었으며, 1마리는 보호자의 부검 거절로 하악 림프절 생검만 시행되었습니다.

• 폐 조직: 17마리(고양이 1–17)

• 심장 조직: 14마리(고양이 1–14)

• 기관기관지 림프절: 1마리(고양이 5)

• 하악 림프절: 1마리(고양이 18)

모든 고양이에서 IHC상 강한 세포질 면역염색 반응이 관찰되어 FIPV 감염이 확진되었습니다.

육안적 및 조직학적 병변은 개체마다 매우 다양했습니다.
모든 고양이에서는 안락사 이후 발생한 **경도~중등도의 폐포 단백증(마취제 유물)**이 공통적으로 나타났습니다.

가장 흔한 폐 조직 병변은 다음과 같았습니다:

• 폐부종: 16/17마리

• 섬유화 및 화농성 흉막염: 13/17마리

• 조직구성 혈관염(주변 실질에 폐렴 유발): 10/17마리
  → 그림 7 참고

폐 결절은 조직학적으로 중등도~중증 육아종성 염증 또는 괴사 병소로 확인되었습니다.

FIP로 인한 조직구성 폐렴이 있는 한 고양이는
**기관지 평활근 비대(천식 동반 의심)**도 동반되어 있었습니다.

그 외 추가 소견:

• 심근염: 5/14마리

• 림프절염: 2/2마리

심근염은 없지만 심근 세포 퇴행성 변화가 관찰된 2마리는
FIP 감염과 무관한 원인으로 판단되었습니다.

폐포 및 혈관 주위 대식세포는 FIPV 양성 반응을 보이는 경우가 흔했습니다.

폐 방사선 이상 소견이 없었던 17마리 중 4마리의 부검 결과에서는

• 경도~중등도의 혈관 주위 부종

• 경도의 혈관염 또는 흉막염이 관찰되었습니다.

표 1에는 각 고양이의 방사선 소견 및 조직병리학적 변화가 요약되어 있습니다.

그림 7 선별된 폐 조직병리학: (a) 고양이 12의 폐(그림 3과 동일한 고양이), H&E, ×100 배율, 심각한 중격 및 폐포 부종 및 혈관염을 보여줍니다. (b) cat 5, H&E, × 100 배율, 중증 섬유화농성 흉막염을 보임; (c) cat 16, H&E, × 200 배율, 경미한 조직구성 폐렴, II형 폐렴 증식 및 부종을 입증; (d) 고양이 13의 FIPV 면역조직화학, 폐포 대식세포 및 괴사 세포 파편의 강력한 세포질 표지를 입증. FIPV = 돌연변이 고양이 코로나 바이러스 (고양이 전염성 복막염의 원인); H&E = 헤마톡실린 및 에오신

표 1 고양이 전염성 복막염 진단을 받은 18마리의 고양이에서 선별된 방사선 및 사후 검시 소견

논의

본 후향적 연구의 목적은 FIP로 진단된 고양이에서 흉부 방사선 사진의 변화를 기술하는 것이었다. 35마리 고양이 중 32마리(91.4%)에서 방사선 사진이 비정상적이었고, 3마리(8.6%)에서는 정상 소견이었다. 예상대로 흉막 삼출은 흔한 소견으로, 본 연구에서는 35마리 중 13마리(37.1%)에서 관찰되었다. 흉막 삼출이 있는 13마리 중 12마리에서 폐 실질 이상이 있었으며, 이에는 비구조적 간질성, 기관지성, 폐포성 및 결절성 폐 패턴이 포함되었다. 흉막 삼출은 폐 용적 감소와 흉막액이 폐와 겹쳐 나타나는 현상 때문에 간질성 및 폐포성 패턴의 해석을 어렵게 만든다. 흉막 삼출에 따른 폐 실질의 무기폐는 흉막 삼출이 있는 환자에서 관찰된 간질성 및 폐포성 폐 패턴의 주요 원인 중 하나일 가능성이 높으나, 이는 삼출량에 따라 다르다. 삼출량이 적은 경우에는 폐 변화가 기저의 일차 폐 질환과 관련 있을 가능성이 높고, 삼출량이 많은 경우에는 무기폐가 폐 패턴 관찰에 주요 영향을 미쳤을 가능성이 크다. 편측 흉막 삼출은 두 마리 고양이에서 관찰되었으며, 편측 흉막액 분포는 FIP에서 발생하는 점액성 삼출액 또는 염증성 삼출액에 의해 발생할 수 있다.

폐 변화는 가장 흔한 방사선 이상 소견으로, 35마리 중 25마리(71.4%)에서 확인되었다. 폐에 이상이 있는 고양이에서 가장 흔한 방사선 소견은 비구조적 간질성 폐 패턴으로 25마리 중 21마리(84.0%)에서 관찰되었고, 그 다음으로 기관지성(11/25, 44.0%), 폐포성(10/25, 40.0%) 패턴 및 결절성 폐 패턴(3/25, 12%) 순이었다. 여러 폐 패턴이 동시에 관찰된 경우가 많았으며(18/25, 72.0%), 대부분의 폐 패턴은 광범위한 분포를 보였다(17/25, 68.0%). 본 연구에서 폐에서 관찰된 일반적인 조직학적 변화는 폐부종, 섬유농성 흉막염, 대식세포성 혈관염에 의한 폐렴으로, 최근 다른 연구 결과와 유사하였다. 결절은 조직학적으로 중등도에서 중증의 육아종성 염증 또는 괴사성 병변에 해당하였다. 본 연구에서 중등도에서 중증 폐 방사선 병변은 조직병리와 일치하였으나, 경미한 방사선 변화는 조직학적 평가에서 명확히 관찰되지 않았다. 따라서 경미한 폐 패턴은 무기폐와 관련 있을 가능성이 있고, 조직병리가 없는 경미한 폐 변화의 경우 이를 고려하여 해석해야 한다. 방사선상 정상 폐 실질을 보인 고양이 중 일부는 조직병리에서 경미한 혈관주위 부종 및/또는 혈관염을 나타내어, 방사선 이상이 없다고 해서 FIP의 경미한 폐 침범이 배제되는 것은 아님을 보여준다. 본 연구에서는 한 마리 고양이에서 동시성 천식의 조직학적 증거가 있었다. 기관지 폐 패턴은 비교적 흔하게 관찰되었는데(11/25, 44.0%), 기관지벽 두꺼워짐 또는 기관지 주위 공간 내 세포나 액체 침윤에 의해 발생할 수 있다. 본 연구의 조직병리 소견과 연관해 보면, 기관지를 둘러싼 폐 간질의 병변이 이 방사선 소견의 원인일 수 있다. 하지만 모든 사례에서 조직병리가 수행된 것은 아니므로, 일부 연구 대상 고양이에서는 고양이 천식과 같은 다른 동반 질환이 기관지 패턴에 기여했을 가능성도 있다.

본 연구에서 기술된 방사선 폐 변화는 이전에 보고된 FIP 고양이 증례 보고와 일치한다. 한 증례 보고에서는 오른쪽 꼬리폐엽 종괴가, 다른 보고에서는 꼬리폐엽에서 가장 심한 광범위 폐 실질 혼탁이 관찰되었다. 본 연구 대상군에서도 단일 큰 폐 종괴를 가진 고양이는 한 마리였으며, 세 마리 고양이에서 본 연구에서는 이전에 보고된 적 없는 다발성 작고 불명확한 폐 결절이 관찰되었다.

흉부 림프절 비대는 흔한 소견으로 35마리 중 16마리(45.7%)에서 관찰되었다. 림프절 비대가 있는 모든 경우에서 흉골 림프절 비대가 있었으며, 한 마리에서는 흉골 림프절과 동시에 흉골 앞 종격동 림프절 비대가 관찰되었다. 흉골 림프절은 복부 구조물과 흉벽으로부터 배수를 받기 때문에 흉골 림프절 비대가 높은 빈도로 관찰된 것은 복부 병변이 동반되었을 가능성을 시사한다. 흉막 삼출이 있는 고양이를 포함한 점 때문에 본 연구에서는 흉부 림프절 비대가 과소 평가되었을 수 있는데, 흉막액이 종격동 구조물과 겹치면서 방사선상 평가를 제한했으며, 본 연구에서 여섯 마리 고양이에서 이 제한점이 있었다. 기관지 림프절 비대는 방사선에서 관찰되지 않았으나, 조직병리에서는 한 마리 고양이에서 기관지 림프절 림프절염이 있었다. 본 연구에서 조직병리 검사된 두 림프절의 병변은 모두 FIP에서 기대되는 림프절염과 일치하였다.

6마리 고양이(17.1%)에서 전반적인 방사선상 심장비대가 관찰되었다. 심장비대 고양이 중 두 마리에서 심장 초음파 검사가 시행되었는데, 한 마리는 심장막 삼출과 심장 압전이 있었고, 다른 한 마리는 고출력 상태(빈혈로 인한 가능성)로 인한 좌심실 내경 증가 및 중등도의 좌심방 확장이 진단되었다. 부검에서 다섯 마리가 심근염으로 진단되었고, 그중 세 마리에서 방사선 심장비대가 관찰되었다. 또 다른 심장비대 고양이는 관련 없는 심근병증이 의심되었으며, 조직병리에서는 심근염 증거가 없었다. 본 연구 결과는 FIP 고양이의 흉부 방사선에서 심장비대가 관찰될 수 있으며, 감별 진단으로는 심근염, 심낭 삼출, 또는 관련 없는 심근병증을 고려해야 함을 시사한다. 폐 동맥 비대 또는 꼬임은 35마리 중 5마리(14.3%)에서 관찰되었으며, 이 중 한 마리는 폐 정맥 비대도 동반했다. 이 환자 중 세 마리는 부검되었으며, 모두 중등도에서 중증의 혈관염을 가지고 있었고, 두 마리는 심근염도 있었다. 폐 혈관 변화가 심한 폐렴 및 혈관염에 2차적인 것인지, 심근염과 2차적인 혈관 울혈 때문인지 명확하지 않으나, 심장 병변이 없는 한 마리 고양이에서도 관찰되었다. 이 부분에 대해서는 추가 연구가 필요하다.

본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 모든 사례에서 면역조직화학(IHC)을 통한 FIP 확진이 없었다는 점으로, 가정된 모든 사례가 FIP였다고 단정할 수 없다. 방사선 평가 등급은 주관적 기준에 의존하였으며, 저자들이 두 명의 관찰자가 합의하도록 했으나 이 또한 결과 해석에 제한점으로 작용할 수 있다. 또 다른 제한점은 후향적 연구라는 점과 검사 방법이 표준화되어 있지 않다는 것이다. 임상가들이 FIP 진단이 명확하거나 호흡기 증상이 없는 고양이에서 흉부 방사선 검사를 시행하지 않았을 가능성이 있어 샘플링 편향이 있을 수 있다. 따라서 연구에 포함된 고양이들은 비정형적 병태를 가지거나 중증 흉부 침범을 가진 경우가 많아, 더 큰 고양이 집단의 일반적 결과를 반영하지 못할 수도 있다. 향후 대규모 고양이 집단에서 전향적 연구를 통해 흉부 방사선 소견을 신뢰성 있게 정의하고 기술할 필요가 있다.

결론

FIP 고양이는 흉막 삼출, 비구조적 간질성·기관지성·폐포성 폐 패턴, 다발성 작고 명확하지 않은 폐 결절, 림프절 비대 및 때때로 심장비대 등 다양한 흉부 방사선 변화를 보일 수 있다. 심장비대는 심근염, 심낭 삼출 또는 관련 없는 심근병증 때문일 수 있다. 본 연구에서 확인된 방사선 변화는 특정 질환에 특이적이지 않고 여러 질환과 겹치지만, 본 연구 결과는 이러한 방사선 소견과 임상 증상이 동반된 고양이에서는 FIP를 감별 진단에 포함시켜야 함을 시사한다.

감사의 글

저자들은 본 연구 초기 계획에 기여한 John F Griffin IV 박사에게 감사를 표한다. 또한 텍사스 A&M 수의학 대학병원 임상가 및 직원들에게 이 환자들을 돌봐주신 데 대해 감사의 뜻을 전한다.

윤리 승인

본 원고에 기술된 연구는 비실험적(소유 또는 비소유) 동물 사용을 포함하였다. 개별 환자에 대한 국제적으로 인정된 수의 임상 진료의 최고 기준(‘최선의 관행’)을 항상 준수하였으며, 또는 시신을 사용하였다. 따라서 JFMS에 게재를 위한 별도의 윤리위원회 승인 필요는 없었다. 비록 필요하지는 않았으나, 윤리 승인이 얻어진 경우 원고에 명시하였다.